Urazy rdzenia kręgowego

Pod pojęciem “urazy rdzenia kręgowego” kryje się każde uszkodzenie ciągłości nerwów rdzenia. Przyczyną takiego uszkodzenia może być uraz lub inne czynniki związane ze schorzeniami. Uszkodzenia urazowe są najczęściej następstwem wypadków komunikacyjnych, wypadków w pracy lub w domu a także w trakcie uprawiania sportu (np. skok do wody, jazda konna, gimnastyka, motocross, jazda na nartach, upadek z wysokości i inne). Uszkodzenie powstać może także w wyniku niezamierzonego przerwania ciągłości rdzenia kręgowego w trakcie operacji chirurgicznej lub następstwa choroby (np. guzów tej okolicy).
Im wyższy jest poziom uszkodzenia rdzenia kręgowego (tj. im bliżej mózgu), tym większy jest wpływ tego uszkodzenia na sprawność ruchową i czuciową, a nie rzadko psychiczną. Osoby z uszkodzeniem rdzenia można zaklasyfikować do dwóch głównych grup czynnościowych, tj. paraplegii (porażenia poprzecznego) i  tetraplegii (porażenia czterokończynowego, określanego również mianem kwadryplegii).

U osób z paraplegią dochodzi do utraty zdolności do wykonywania ruchów i zaniku czucia w dolnej części ciała (od pasa w dół), podczas gdy u chorych z tetraplegią analogiczne nieprawidłowości dotyczą zarówno rąk, jak i nóg (oraz pozostałych części ciała zlokalizowanych poniżej szyi). Istnieją znaczne różnice pomiędzy chorymi pod względem stopnia upośledzenia sprawności ruchowej i czuciowej, zależne od ciężkości uszkodzenia rdzenia kręgowego (częściowego lub całkowitego przerwania ciągłości szlaków nerwowych).

Większość osób z uszkodzeniem rdzenia kręgowego nie jest w stanie chodzić. Ponadto, mają problemy z kontrolą nad oddawaniem moczu i wypróżnieniami (zaburzenie czynności pęcherza moczowego i jelit będące przyczyną nietrzymania, zakażeń układu moczowego itp).utrzymywaniem stałej temperatury ciała, a także odpowiedniego ciśnienia, jak również   problemy dotyczą oddechu i w związku  z tym prawidłową mową. Do innych przewlekłych powikłań u tych osób należy dysfunkcja seksualna, występowania odleżyn, spastyczność, ból i osteoporoza. Rokowanie w tych przypadkach jest niepewne w odniesieniu do przeżycia, a złe w sensie poprawy neurologicznej. Jednakże zarówno doniesienia z literatury jak i moje  obserwacje  wskazują na możliwość uzyskania w wielu przypadkach znacznej poprawy neurologicznej, funkcjonalnej. Oczywiście jest to możliwe pod warunkiem rozpoczęcia wczesnego i właściwego leczenia, uwzględniającego intensywne leczenie usprawniające.  Szanse na istotną poprawę neurologiczną i funkcjonalną są znacznie większe u chorych z objawem niecałkowitego uszkodzenia rdzenia (z zachowanym choćby śladowo czuciem głębokim w stopach), szczególnie paraplegików. Jednakże nawet w grupie chorych z pełnymi objawami porażenia cztero-kończynowego (tetraplegików) stwierdzanymi przy przyjęciu do szpitala zdarzają się przypadki wyraźnej poprawy neurologicznej i funkcjonalnej.

Spastyczność stanowi jedną z utrudnień  w postępowaniu pielęgnacyjnym i rehabilitacji chorych z uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Przejawia się to spazmem, czyli przedłużonym, niekontrolowanym , nadmiernym skurczem mięśni szkieletowych oraz patologiczną, wygórowaną odpowiedzią na wszystkie formy stymulacji dotykowej, bólowej.

Następnie pojawia się zwiększenie i znaczne rozprzestrzenianie skurczu mięśniowego w odpowiedzi na rozciąganie. Klinicznie objawia się to wygórowaniem odruchów, zrostem oporu mięśni przy wykonywaniu ruchu biernego z towarzyszącym zaburzeniem unerwienia recyprokalnego.

Wrastanie paznokcia, rozciągnięcie przepełnionego pęcherza moczowego, podrażnienie skóry, powiew zimnego powietrza lub jakikolwiek inny bodziec wywołuje taką samą odpowiedź, niezależną od miejsca zadziałania bodźca, ani od jego znaczenia dla organizmu. Wszystkie te czynniki mogą wyzwalać wzmożenie spastyczności. Wzorce odpowiedzi odruchów rdzeniowych są zaburzone ,brak jest kontrolowanych odruchów obronnych. Odpowiedzi autonomicznie występują wybuchowo, niewspółmierne do potrzeb homeostatycznych organizmu. Brak jest też kontroli działania dróg zstępujących, dlatego dochodzi do nadmiernej aktywności interneuronów z jednoczesnym samoistnym utrzymywaniem wyładowań, pobudzenia. Występuje nadmierna aktywność mechanizmów pętli gamma, pozbawionych wpływów hamujących, koordynujących.

Z klinicznego punktu widzenia pierwszym objawem spastyczności jest wzrost napięcia mięśniowego. Szybki ruch bierny wywołuje narastający opór, który może gwałtownie ustąpić. Szybkie zanikanie wzmożonego napięcia mięśniowego, zależne od impulsów hamujących  - reagujących tylko na silne rozciąganie - częściej obserwuje się w sztywności, odmóżdżeniowej, ale spotykane jest także w spastyczności rdzeniowej. Zjawisko to nazywane jest od czasów Sherringtona objawem (fenomenem) scyzorykowym . Gwałtowne, wielokrotnie powtarzające się takie objawy dają obraz kliniczny klonusu.

Wzrostowi napięcia mięśniowego towarzyszy wygórowany odruch rozciągowy, dotyczący zwłaszcza prostowników, grup mięśni utrzymujących postawę ciała . Zdaniem Grochmala - o stopniu napięcia mięśni decyduje głównie oporność mięśni. Zależy ona od odruchu rozciągowego i pozostaje w odwrotnym stosunku do stopnia aktywizacji tego odruchu przez układ gamma unerwiający wrzecionko mięśniowe. Odruch rozciągowy jest miarą oporu, jaki mięsień przeciwstawia rozciąganiu, jest zarazem algebraiczną sumą procesów, jakie toczą się w składowych elementach tzw. zewnętrznej pętli Granita: neuronie ruchowym gamma, włóknach wewnątrzwrzecionkowych, zakończeniach spiralno-pierścieniowych wokół torebki wrzecionka, neuronie ruchowym alfa i włóknach mięśni przez niego unerwianych. Końcowym wynikiem tych procesów jest stałe napięcie mięśni i aktywizacja odruchów postawy.
W podtrzymywaniu spastyczności bierze udział droga siateczkowo-rdzeniowa (aktywator odruchu rozcięgnowego). Gdy droga siateczkowo-rdzeniowa ulegnie uszkodzeniu, lub nasyceniu lekami blokującymi - spastyczność się zmniejsza, następuje osłabienie odruchu miotycznego. Mechanizm ten stanowi podstawę oddziaływania terapeutycznego w spastyczności.

Jednym z większych problemów pielęgnacyjnych zarówno oddziałów szpitalnych, zajmujących się leczeniem pacjentów po urazach kręgosłupa i rdzenia kręgowego, jak i w opiece nad tymi pacjentami w warunkach domowych, są odleżyny. Pojawiają się szczególnie u chorych w bardzo złym stanie ogólnym, wyniszczonych, długo leżących,   u osób w podeszłym wieku, nieprzytomni przez dłuższy czas. W praktyce spotykamy się z odleżynami u chorych z porażeniami i niedowładami, w szczególności u osób którymi zajmujemy się w naszej fundacji tzn. po urazach rdzenia kręgowego. Dysfunkcja narządu ruchu, zaburzenie czucia i czynności zwieraczy, wilgoć i brak odpowiedniej profilaktyki   stwarzają idealne warunki dla powstania odleżyn. Z różnych źródeł wiadomo ,że około 70% osób we wczesnym procesie leczniczo-rehabilitacyjnym dotkniętych zostało tą przypadłością. Odleżyna to nie tylko trudno gojąca się rana, to także przyczyna  poważnych powikłań: odwodnienia, zaburzeń elektrolitowych, zapalenia kości, posocznicy (czyli uogólnionego zakażenia), a niekiedy są przyczyną śmierci. Odleżyny, w zależnosci od wielkości i lokalizacji, wymagają podczas procesu leczenia stosowania różnorodnych środków  farmakologicznych, opatrunkowych, ogromnego nakładu pracy opiekunów, a także użycia drogiego i nie zawsze dostępnego sprzętu (materace, laser). Okres leczenia odleżyn w sposób znaczący ogranicza, a nawet uniemożliwia prowadzenie aktywnej rehabilitacji. A to z kolei powoduje wydłużenie okresu leczenia, a oprócz tego odleżyny występujące u chorego w domu poważnie utrudniają życie rodziny, w szczególności zaś  prowadzenie rehabilitacji. Dodatkowym nieprzyjemnym elementem jest fakt iż rany te często są cuchnące i trudno gojące. Z medycznego punktu widzenia odleżyna to inaczej  miejscowa martwica tkanek, powstała na skutek zamknięcia krążenia z powodu bezpośredniego ucisku naczynia krwionośnego, zwykle chorobowo zmienionego -pozbawionego możliwości skurczów i rozkurczów mięśniówki między leżącą głębiej kością a pościelą lub odzieżą chorego. Ucisk taki, trwający dłużej niż 2-3 godziny, powoduje nieodwracalne zmiany pod postacią martwicy suchej lub rozpływnej, w zależności od tkanek, w których powstaje. Teoretycznie odleżyna może powstać u zdrowego człowieka, po długotrwałym ucisku na określony punkt ciała -jednakże osoba zdrowa, po pewnym czasie miejscowego niedokrwienia, zaczyna odczuwać nieznośny ból. Zmusza to ją do usunięcia uciskającego przedmiotu lub zmiany pozycji. Chory z urazem rdzenia kręgowego  bólu takiego nie odczuwa.

Odleżyny należy podzielić wg stopnia zaawansowania:

*  zaczerwienienie blednące pod uciskiem;
*  nie blednące zaczerwienienie;
*  otarcie, pękniecie naskórka, pęcherze;
*  owrzodzenie zajmujące skórę i tkankę podskórną;
*  obecność martwicy sięgającej głębiej -do powięzi, mięśni i kości.